Al tradizionale scetticismo di matrice liberista nei confronti della produzione pubblica si sono affiancati negli ultimi decenni diversi filoni di pensiero che, seppur con significative distinzioni, condividono un convincimento di fondo. Nella produzione dei servizi collettivi, la titolarità della proprietà è sostanzialmente indifferente. 

Emblematica è la prospettiva della cosiddetta «terza via», presente, e molto spesso, anche in numerose linee guida promosse dalle organizzazioni internazionali. La via prospettata è quella di distinguere tra funzioni di finanziamento, definizione degli obiettivi, regolazione e controllo, da lasciare in capo alle istituzioni pubbliche, e funzioni di produzione, che possono essere affidate a soggetti privati attraverso meccanismi quanto più possibile concorrenziali. La proprietà privata potrebbe addirittura essere preferibile, in quanto ritenuta più sensibile agli incentivi e più orientata all’efficienza.

La prospettiva dei beni comuni non condivide il favore per la concorrenza e la proprietà privata che caratterizza la terza via. Converge, tuttavia, con quest’ultima nel ridimensionare il ruolo della proprietà pubblica come garante della funzione pubblica. Ciò che conta, per essa, sono le modalità di governo che devono tutelare l’accesso e la partecipazione della collettività. Un pascolo alpino, ad esempio, potrebbe essere di proprietà privata, e nonostante ciò garantire le finalità collettiva qualora utilizzabile da tutti e amministrato attraverso processi decisionali partecipati dalla collettività.

Un’ulteriore linea di pensiero sottolinea, infine, come la tradizionale contrapposizione tra proprietà pubblica e privata stia progressivamente lasciando il posto a un continuum di forme organizzative che va dalle imprese private orientate al profitto alle imprese pubbliche, con confini sempre più sfumati tra le due sfere. Fra questi poli, vi sono forme organizzative diverse, fra cui le società benefit, i cui statuti prevedono il perseguimento di finalità collettive accanto alla ricerca del profitto, e le imprese sociali, che destinano una parte significativa dei propri utili alla realizzazione di obiettivi di interesse generale.

Ma, davvero, la natura della proprietà non conta?

Il libro di Vittorio Agnoletto (L’industria della salute. Farmaci, privatizzazioni e affari. Ecco perché un’altra medicina è necessaria (PaperFIRST, 2026)),  offre un’occasione preziosa per riflettere su questo interrogativo, raccontando una storia molto diversa da quelle che sostengono l’equiparazione. Concentrandosi sull’ambito sanitario e combinando statistiche e storie, derivanti anche dalla sua esperienza di medico e attivista sociale, l’autore mette in discussione con forza la sostanziale equiparazione fra offerta pubblica e privata. L’alterità è, al contrario, la realtà e per rendersene conto, sostiene Agnoletto, basta porsi una semplice domanda. Tra pubblico e privato chi trae un vantaggio finanziario dalla malattia? Non il bilancio pubblico che, al contrario, guadagna quando le persone non si ammalano e, quindi,  si spende meno. Il privato, invece, guadagna dall’espansione delle prestazioni sanitarie e, con essa, dalla medicalizzazione delle persone.

All’interno delle prestazioni offerte, l’incentivo per il privato è poi alla sovraproduzione delle prestazioni più remunerative, indipendentemente dalla loro appropriatezza clinica, e, al tempo stesso, alla sottoproduzione di quelle meno redditizie, non importa se centrali alla cura, le quali richiedono più personale, più tempo e maggiore attenzione alla relazione. A ciò si aggiungono le distorsioni generate dall’interazione tra organizzazioni pubbliche e private: dall’uso strategico della mobilità sanitaria interregionale al ricorso al convenzionamento come strumento per attrarre pazienti da indirizzare verso prestazioni interamente a pagamento.

Agnoletto offre una molteplicità di esempi. Riprendendo una dettagliata analisi di Gazzetti, evidenzia la netta prevalenza, nelle case di cura private, dei DRG chirurgici (una misura di output sanitario), generalmente  meno redditizi dei DRG medici. Mostra i tanti esempi di RSA che comprimono la qualità dell’assistenza e la dignità delle persone ospitate nel tentativo di minimizzare i costi. Rileva casi di organizzazioni convenzionate che offrono addirittura premi finanziari ai dipendenti che riescono a trasferire i pazienti dalle prestazioni convenzionate (rimborsate dal SSN sulla base di tariffe più basse) verso quelle completamente a pagamento. E, ancora, documenta la diffusione di studi specialistici aperti fuori regione con l’obiettivo di intercettare flussi di pazienti. Il fenomeno è particolarmente rilevante nelle regioni meridionali, con oneri a carico sia dei pazienti sia dei bilanci di tali regioni, che devono destinare risorse del Fondo sanitario nazionale alle regioni del Nord anziché al rafforzamento della sanità locale. Dinamiche analoghe si osservano, tuttavia, anche tra regioni caratterizzate da livelli di dotazione sanitaria comparabili, come Emilia-Romagna e Lombardia, essendo possibile, per le strutture private, dare priorità nelle liste di attesa ai pazienti provenienti da altre regioni. Le distorsioni sono tanto maggiori quanto più la sanità privata è finanziarizzata. Oggi la finanziarizzazione e, con essa, la concentrazione industriale sono in forte crescita.

In ogni caso, anche nelle sue espressioni migliori, il privato rimane un erogatore di prestazioni sanitarie, utilissime in presenza di patologie acute, ma inadeguate per la cura della multicronicità e per la più complessiva promozione della salute, le quali richiedono un’integrazione fra interventi sanitari, sociali e ambientali preclusa al privato. Non a caso, il Ministero della Sanità è divenuto Ministero della Salute, sebbene certamente non basti il cambio di nome. 

Schierarsi oggi a favore della produzione pubblica appare, tuttavia, in molte istanze difficile. I lunghi tempi di attesa, gli oneri burocratici e la frequente disattenzione nei confronti della persona sono esperienze diffuse. Le cause sono ben descritte nel libro. Una responsabilità importante è del blocco, nel pubblico, del turn over del personale e delle condizioni remunerative e di lavoro, spesso poco attrattive. Aggiungo che, a fronte di un numero complessivo di medici elevato in Italia rispetto ad altri paesi europei, i medici che operano esclusivamente nel settore privato sono pochi di meno di quelli che sono dipendenti pubblici (e che peraltro, in gran numero, svolgono anche attività privata a pagamento). Un’altra responsabilità è dell’introduzione stessa di logiche e di strumenti di gestione di tipo privatistico all’interno delle organizzazioni pubbliche. Colpiscono le parole del Direttore di una ASST di Bergamo, riprese da Agnoletto (p. 247) il quale, alla richiesta della CGIL di conoscere il numero di posti letto, ricoveri e prestazioni ambulatoriali riferite al Covid, rispose “posto che infatti a seguito della riforma attuata dalla legge regionale 33/2009 il sistema sanitario regionale della Lombardia è dal lato dell’offerta dei servizi sanitari un “mercato” o “quasi mercato”[…] la scrivente azienda ha la necessità di tutelare il proprio segreto commerciale relativo agli aspetti organizzativi finanziari di controllo di gestione in relazione alla combinazione di attività e specialità”. Responsabilità ulteriori hanno a che fare con la diffusione, anche nel pubblico, del ricorso al privato – medici gettonisti, esternalizzazioni di settori produttivi, estensione delle possibilità di operare, in regime libero professionale anche per i dipendenti del SSN – nonché con la diffusione, anche nel pubblico, del modello prestazionale.

Questa situazione non è, tuttavia, inevitabile e Agnoletto offre diverse indicazioni anche su come disegnare/organizzare un nuovo pubblico. Ricordo le indicazioni a favore dell’adozione di un modello di medicina centrato sulla salute, anziché sulla malattia, e sulla costruzione di comunità in salute. Particolarmente attraenti, a questo riguardo, sono le osservazioni su come “l’attuale medicalizzazione di ogni aspetto della nostra vita ci rende più deboli”, giacché guardare al singolo pezzo malato fa perdere di vista le risorse individuali che si possono avere e che vanno, invece, attivate, così come vanno attivate le risorse della comunità – osservazioni particolarmente importanti di fronte all’aumento della popolazione anziana. Occorre, dunque, potenziare le medicina territoriale, incluse le Case della Comunità e RSA con pochi posti letto, inserite nel territorio e con un’utenza prevalentemente locale al fine di favorire il mantenimento delle relazioni sociali. Case della Comunità, RSA e ospedali devono essere prevalentemente pubblici e gestiti secondo modalità che valorizzano il lavoro di cura, abbandonando il modello gestionale privatistico e potenziando la partecipazione dei diversi attori coinvolti.  In una parola, tornando alle posizioni richiamate all’inizio dell’articolo, potremmo dire che, in sanità l’offerta pubblica rappresenta il contesto istituzionale più favorevole alla gestione auspicata dalla prospettiva dei beni comuni.

Seguendo queste indicazioni, il privato non scomparirebbe del tutto dal SSN. Un’eventuale scomparsa sarebbe non solo irrealistica – oggi quasi la metà degli enti di cura è privato e la non esclusività del rapporto di lavoro è, come sopra riconosciuto, ampiamente diffusa –, ma anche ingiustificata, trascurando il contributo alla fornitura di prestazioni che il pubblico non offre (o non offre ancora). Si tratterebbe, tuttavia, di un ruolo regolato – i contratti, ad esempio, devono specificare i pacchetti di prestazioni che si acquistano – e, al contempo limitato, nella consapevolezza dell’inevitabilità delle carenze informative di chi regola, e dunque, del rischio inevitabile di distorsioni;  dei limiti delle prestazioni e del peso dei rapporti di forza. Maggiore è l’estensione del privato, più difficile diventa controllarlo. Concretamente, come chiesto dalla legge di iniziativa popolare depositata a fine aprile di quest’anno o da oltre cento organizzazioni, tutte le nuove risorse alla sanità dovrebbero andare al pubblico e alla valorizzazione del lavoro di dipendenza dal SSN.

Un’ultima questione. Come ci sprona a fare il filone che guarda al continuum fra forme organizzative, non dovremmo andare oltre la sola e generica distinzione fra pubblico e privato, distinguendo, ad esempio, nel privato fra organizzazioni per il profitto e organizzazioni non a scopo di lucro? La risposta non può che essere affermativa, ma non modificherebbe il senso delle osservazioni presentate. Pur senza poter approfondire in poche righe una questione così ampia, si può avanzare una conclusione generale: quanto maggiore è il capitale investito, tanto più il comportamento delle organizzazioni non profit tende ad avvicinarsi a quello degli attori orientati al profitto. Diverso è il caso delle cooperative sociali e di comunità, per le quali, così come per la produzione pubblica, la questione centrale riguarda il disegno organizzativo. Lo spazio d’azione di queste forme cooperative appare tuttavia limitato e non mette in discussione il ruolo centrale dell’offerta pubblica nel sistema sanitario.

Naturalmente, temi complessi quali quelli qui trattati richiedono approfondimenti e discussione pubblica. Agnoletto ha il merito di riportare al centro del dibattito una tesi  poco frequentata, ma che merita maggiore attenzione. Sebbene l’offerta pubblica tradisca oggi, sotto molti aspetti, la propria funzione, una sanità pubblica adeguatamente progettata dispone di potenzialità che la sanità privata, orientata alla massimizzazione dei rendimenti delle diverse prestazioni, non possiede. Il disegno istituzionale necessario alla rivitalizzazione del settore pubblico va, peraltro, proprio nella direzione della gestione partecipata sostenuta dalla prospettiva dei beni comuni.