Le minacce alla sopravvivenza del Servizio sanitario nazionale (SSN) non sono nuove. Già un anno dopo l’approvazione del SSN, quando si sarebbe dovuto lavorare alla sua piena attuazione, alla guida del Ministero della Sanità fu nominato Altissimo, esponente di un partito radicalmente contrario al nuovo Servizio. Da subito, Altissimo iniziò a lavorare alla “riforma della riforma”. All’inizio degli anni Novanta, il ministro De Lorenzo provò ad andare nella stessa direzione con la proposta di introdurre forme differenziate di assistenza sostitutive del SSN.

Oggi, compare una nuova minaccia, questa volta nella forma dell’implosione del Servizio. Il rischio, in altri termini, è quello della “rana bollita”. Per anni il SSN non è stato adeguatamente sostenuto e curato e oggi ci troviamo con un servizio fortemente indebolito, in difficoltà nel rispondere ai bisogni della cittadinanza, e con una sanità privata rafforzata. Proseguendo lungo questa strada, non dovremmo stupirci se a un certo punto la fine del SSN sembrerà inevitabile, nonostante la responsabilità risieda nelle misure prese o non prese. “Affamare la bestia”, come suggeriva Reagan, resta una strategia perfettamente attuale.

Vorrei portare l’attenzione su due blocchi di evidenze. Il primo blocco si appoggia alla fotografia del SSN offerta da Francesco Taroni, nel suo ultimo libro, pubblicato dal Pensiero Scientifico, Un sistema sanitario in bilico. Continuerà a volare il calabrone? Il secondo concerne due recenti proposte del Ministro Schillaci.

Taroni mostra con chiarezza il peso raggiunto dalla spesa privata sanitaria e dall’ospedalità privata all’interno dello stesso SSN. In realtà, discute anche i guasti della regionalizzazione, a seguito, fra l’altro, del deperimento dei poteri di sostegno e monitoraggio del centro – e, con esso, della sostanziale inazione contro le disuguaglianze regionali –, sottolineando i rischi aggiuntivi dell’autonomia differenziata. Da tali costi e rischi, tuttavia, prescindo, pur segnalando l’importanza di prenderli in considerazione, alla luce anche della recente presentazione, da parte di Veneto, Lombardia, Piemonte e Liguria, degli schemi di pre-intese per l’attribuzione di ulteriori forme di autonomia.

La spesa sanitaria privata ammonta, nel 2024, a 47,7 miliardi circa (Istat), il 25,7% della spesa sanitaria complessiva. 41,3 miliardi è la spesa sostenuta direttamente dai singoli e destinata soprattutto alla spesa per farmaci e cure dentali, oltre alla spesa per esami e visite specialistiche. 6,4 miliardi circa è la spesa intermediata da fondi e assicurazioni. Le assicurazioni sono imprese commerciali a scopo di lucro: selezionano gli aventi diritto e fissano i premi sulla base della probabilità di malattia. I fondi sono enti non lucrativi, che non discriminano su tale base. Comprendono realtà diverse, dalle società di mutuo soccorso alle casse aziendali e professionali nonché ai vari fondi occupazionali. Tra le due tipologie esistono, tuttavia, sovrapposizioni, poiché i fondi si assicurano a loro volta presso compagnie assicurative contro il rischio d’impresa.

Come ricorda Taroni, alla nascita del SSN, la mutualità volontaria era interamente a carico degli acquirenti: lo stesso Partito liberale, che la difendeva, era contrario al sostegno pubblico attraverso la detassazione. Nel 1986, il dpr 917 introduce la prima agevolazione, stabilendo l’esclusione dal reddito imponibile dei contributi di assistenza sanitaria versati dai lavoratori o dai datori di lavoro a enti e casse. Il massimale di reddito non tassato era 7500 lire. Gli enti e le casse dovevano avere fini esclusivamente assistenziali e soddisfare il principio di mutualità e di solidarietà fra gli iscritti. Questa agevolazione sussiste a tutt’oggi, seppure con alcune modificazioni: il limite è ora 3.615,20 euro e le prestazioni assicurate devono essere integrative rispetto ai livelli essenziali di assistenza, e per essere considerate tali è sufficiente che sia integrativo il 20% delle prestazioni e dei servizi offerti, quindi l’80% può essere sostitutivo. Il welfare aziendale promosso dal governo Renzi ha poi introdotto un’ulteriore agevolazione, prevedendo la totale detassazione dei premi di produttività erogati sotto forma di servizi di welfare, inclusa anche l’iscrizione ai fondi sanitari. La soglia di reddito per accedere al beneficio è passata dai 50.000 euro iniziali agli attuali 80.000, e l’importo non tassato dai 2.000/ 2.500 euro iniziali (2.500 in caso di accordo fra le parti), ai 5.000 euro attuali. Le imprese, inoltre, beneficiano della deducibilità dal reddito d’impresa e di una riduzione al 10% dell’aliquota previdenziale a loro carico. Tra il 2013 e il 2023 i fondi iscritti all’anagrafe sono aumentati da 276 a 324, ma, soprattutto, sono aumentati gli iscritti: da 5,8 a 16,2 milioni.

Quanto all’ospedalità privata operante nel SSN, secondo gli ultimi dati disponibili del Ministero della Salute, è privato il 48% degli istituti di cura. In realtà, il dato è addirittura superiore, includendo il Ministero nel settore pubblico tutti gli Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico (IRCSS), compresi i 30 istituti privati (gli IRCSS pubblici sono 21). Gli istituti privati effettuano il 23,5% dei ricoveri ospedalieri ordinari per acuti; il 58,3% dei ricoveri per lungodegenza e il 54% delle lungodegenze. A partire dalla fine del secolo scorso, i ricoveri ospedalieri effettuati in istituti pubblici sono fortemente diminuiti, mentre la quota del privato è rimasta sostanzialmente stabile. Al contempo, è privato il 59% degli ambulatori specialistici e dei laboratori diagnostici che operano nel SSN così come l’84% delle strutture residenziali e il 71% di quelle per gli anziani e le persone con disabilità. Le imprese di diritto privato producono circa il 40% del valore delle prestazioni prodotte.

L’ospedalità privata è, inoltre, profondamente mutata. Accanto a un nucleo risalente di piccoli istituti fondati da medici o frutto della beneficenza, assistiamo in questi ultimi anni a una decisa concentrazione di imprese, favorita anche dall’ingresso di fondi di private equity. Trentaquattro grandi gruppi producono oltre la metà del valore complessivo generato dalle più di cinquecento imprese private attive nel settore. I primi dieci operatori realizzano circa i due terzi del valore totale e i primi cinque la metà.

Certo, prima di sostenere che tutto ciò rifletta un indebolimento della natura pubblica del servizio, servono alcune qualificazioni. Per quanto riguarda la spesa privata, ad esempio, oltre un quarto della spesa diretta dei cittadini concerne i farmaci. Una parte consistente di questa spesa deriva dal differenziale di prezzo tra prodotti di marca e farmaci generici — che il SSN rende disponibili gratuitamente — oppure dall’acquisto di farmaci di fascia C, generalmente privi di reale valore terapeutico, e/o di farmaci di fascia A acquistati come prodotti da banco, che sarebbero gratuiti se prescritti dal medico di base. In questi casi, appare difficile parlare di indebolimento: l’obiettivo, al contrario, è quello dell’appropriatezza. Inoltre, nonostante la loro crescita, i fondi intermediano ancora una quota molto limitata della spesa sanitaria privata: appena il 7,8%. E gli ospedali e le case di cura che operano all’interno del SSN erogano comunque prestazioni definite e regolate dal servizio pubblico attraverso accordi contrattuali.

Nonostante queste osservazioni, l’indebolimento del SSN esiste. La spesa diretta privata rimane elevata. Nel caso dei farmaci, poi, l’uso dei prezzi per disincentivare l’inappropriatezza trasferisce la responsabilità sui consumatori finali, imponendo oneri maggiori proprio a chi dispone di meno informazioni e di minori risorse. Inoltre, la spesa privata, come è ovvio, può essere effettuata solo da chi ha disponibilità a pagare, dunque, si associa a non accesso alle cure per chi non può pagare, in totale collisione con l’universalità del diritto. Anche chi la sostiene peraltro è esposto a rischi di impoverimento e di spese catastrofiche – definite come spese che assorbono oltre al 40% di quanto resta dopo le spese necessarie per cibo, abitazione e utenze -. La penalizzazione è, comprensibilmente, maggiore per chi si trova nella parte bassa della distribuzione e chi abita al Sud è particolarmente colpito. Ad esempio, ci ricorda Taroni, la spesa sanitaria è una spesa catastrofica per il 64% delle famiglie nel quintile più basso e per il 49% delle famiglie residenti nel Mezzogiorno.

La spesa intermediata, dal canto suo, implica iniquità orizzontali: a parità di bisogno e anche di reddito, alcuni possono accedere a prestazioni agevolate da cui altri sono esclusi, nonostante la natura di diritto della tutela della salute. Al tempo stesso, seppure abbia benefici limitati per gli assicurati – il valore medio delle prestazioni attivate si aggira attorno ai 250 euro annui, a fronte di un premio di circa 300 euro – la diffusione della sanità integrativa contribuisce a mettere in discussione la centralità del SSN, alimentando l’idea che essa permetta di ottenere ciò che il servizio pubblico non è più in grado di garantire.

Infine, per quanto concerne l’ospedalità accreditata che opera nel SSN, nessun accordo contrattuale è in grado di eliminare i rischi di selezione dei pazienti e di creazione artificiale della domanda da parte dei soggetti privati, anche attraverso un uso strategico della mobilità interregionale. I privati, inoltre, godono di un’autonomia nelle politiche del personale e negli investimenti che manca alle strutture pubbliche, da anni sottoposte a stringenti tetti di spesa.

Le due proposte di recente elaborate dal ministro che vorrei ricordare sono il disegno di legge delega per la riorganizzazione e il potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e per la revisione del modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale e la riforma delle professioni sanitarie.

Nonostante il titolo, il disegno di legge delega non dice nulla sul modello organizzativo e dice ben poco sulla medicina territoriale. Dunque, di fatto, non tocca due degli ambiti centrali per contrastare le debolezze attuali del SSN. Peraltro, è difficile potenziare la medicina territoriale restando nei vincoli stabiliti dal governo, e assunti da tale proposta, di ridurre il finanziamento del SSN al di sotto del 6% del Pil a partire dal 2028 (un valore inferiore a quello di tutti i paesi della UE a noi più simili). Si occupa solo degli ospedali e le indicazioni sono quelle di un sostegno ulteriore all’ospedalità privata. Come argomenta Maffei, l’obiettivo è, infatti, potenziare (destinando loro risorse specifiche) gli ospedali di eccellenza, i quali includono diversi istituti privati e gli ospedali elettivi per acuti privi di Pronto soccorso, plausibilmente ospedali satelliti a sostegno delle strutture di livello superiore. L’assenza di pronto soccorso caratterizza molte strutture private.

La riforma delle professioni, dal canto suo, dovrebbe prevedere il sostanziale superamento degli ’’anacronistici” vincoli, rispettivamente, di esclusività “grazie all’attivazione di un modello di libera professione in forma allargata e flessibile” e di incompatibilità. Ciò significa che i medici, dipendenti del Ssn e convenzionati, infermieri, personale ostetrico e delle professioni tecniche, della riabilitazione e della prevenzione potranno svolgere attività professionale aggiuntiva presso soggetti pubblici o privati accreditati, al di fuori dell’orario di servizio e previa semplice comunicazione all’azienda di appartenenza.

Come discusso in un precedente contributo, appare difficile rafforzare il pubblico, se chi vi lavora, risponde a due datori di lavoro con obiettivi quanto meno in parte in concorrenza. E, comunque, anche se qualcuno ritenesse che così non sia, erogare un servizio è diverso da erogare prestazioni libero-professionali: richiede tempo per occuparsi delle relazioni coi pazienti; coordinamento/integrazione fra le diverse attività, impegno collettivo nella valutazione di quanto si è fatto o non fatto, formazione. Oggi non è così, ma questa è la direzione verso cui si dovrebbe procedere. E, poi, non si dimentichi il “regalo” al privato. Il settore pubblico paga i contributi previdenziali, mentre i privati pagano solo le tariffe libero-professionali.

In conclusione, queste proposte, qualora realizzate, indebolirebbero ulteriormente il SSN. Addirittura, potrebbero dargli il colpo fatale.