Le terapie CAR T sono immunoterapie avanzate personalizzate in cui i linfociti T del paziente vengono prelevati, geneticamente modificati per esprimere un recettore chimerico diretto contro un antigene tumorale, espansi in laboratorio e poi reinfusi per distruggere selettivamente le cellule neoplastiche. Sono indicate in neoplasie ematologiche B-derivate e nel mieloma multiplo, in pazienti refrattari o recidivati dopo più linee di terapia convenzionale. La somministrazione di una terapia CAR T richiede una procedura complessa e si articola in 5 fasi: prelievo dei linfociti T del paziente presso un centro trasfusionale autorizzato e congelamento; ingegnerizzazione genetica; chemioterapia di pre-trattamento; infusione delle cellule CAR T nel paziente in centri ad alta specializzazione con disponibilità di monitoraggio e accesso alla terapia intensiva; monitoraggio post infusione.

L’introduzione delle terapie CAR T nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, quindi, rappresenta uno dei casi più emblematici di come l’innovazione in sanità non possa essere letta solo in termini di progresso tecnologico; essa è il risultato di equilibri complessi fra attori pubblici e privati. Le CAR T non sono un farmaco in senso tradizionale, ma un vero e proprio processo terapeutico che richiede infrastrutture dedicate, competenze multidisciplinari, logistica internazionale, governance condivisa e modelli di rimborso dinamici.

Il successo italiano dipende non soltanto dall’efficacia clinica della tecnologia, ma anche dalla capacità del sistema di costruire un modello di collaborazione in grado di trasformare un’innovazione potenzialmente elitaria in un’opportunità di cura equa e sostenibile.

Dalla fase di sviluppo al partenariato pubblico‑privato

Le CAR T nascono da una spinta accademica come idea di laboratorio in Israele, successivamente sviluppate nella forma di terapia negli Stati Uniti, all’Università della Pennsylvania. È poi al settore privato, che ha investito in ricerca, sperimentazione e regolazione, che si deve la maturazione clinica e industriale di queste terapie.

L’apporto pubblico, inizialmente marginale, si è consolidato con il riconoscimento ministeriale del valore di filiera di queste terapie. L’Atto di indirizzo 2025 del Ministero della Salute ribadisce la necessità di rafforzare “la capacità del Paese di produrre e governare tecnologie sanitarie complesse” attraverso l’integrazione di poli pubblici e industriali. L’Atto sottolinea l’importanza di definire una adeguata programmazione delle risorse per lo sviluppo su base nazionale della terapia CAR T, per potenziare l’expertise in questo settore e aumentare il numero di pazienti beneficiari. Difatti, la natura altamente personalizzata di queste terapie – che pure offre un’alternativa di cura a pazienti severamente compromessi – insieme alla complessità tecnologica e organizzativa, e alla necessità di concentrarne l’erogazione in centri certificati e altamente qualificati, impone un poderoso sforzo di coordinamento non solo tra industria e SSN ma anche tra le strutture del SSN dislocate sul territorio nazionale.

E’ in questa direzione che vanno lette le soluzioni sviluppate e affinate nel corso del tempo da alcune regioni, che rappresentano un modello virtuoso di innovazione sanitaria sostenibile basato sull’integrazione tra governance sanitaria, programmazione regionale e innovazione organizzativa, volto a migliorare la presa in carico e la continuità assistenziale dei pazienti candidati a terapia CAR T. Ad esempio, la Regione Lombardia ha introdotto un sistema strutturato di presa in carico integrata tra centri autorizzati e servizi territoriali, con procedure standardizzate di segnalazione e follow-up post-dimissione. La Regione Lazio ha formalizzato un modello di rete Hub&Spoke per il coordinamento clinico–amministrativo e per la condivisione dei flussi informativi tra i centri di riferimento e le aziende sanitarie locali. La Regione Emilia-Romagna ha promosso la creazione di unità funzionali multidisciplinari CAR T, con percorsi dedicati alla formazione continua e alla gestione delle complicanze. La Regione Veneto ha avviato una sperimentazione per la semplificazione dei percorsi autorizzativi e la definizione di indicatori di performance per il monitoraggio dell’attività dei centri.

La fase di adozione clinica ha reso evidente l’interdipendenza tra le due sfere – pubblica e privata. Le agenzie regolatorie – EMA e AIFA – hanno approvato l’uso delle CAR T sulla base di evidenze ancora limitate, imponendo sistemi di payment‑by‑results per bilanciare rischio clinico e sostenibilità pubblica (Determina AIFA n. 1264/2019, Determina AIFA n. DG/1643/2019). Questo meccanismo, pionieristico in Europa, ha legato il pagamento degli esiti terapeutici misurabili, trasferendo parte del rischio alle aziende. Il prezzo nominale del farmaco viene suddiviso in tre o più tranches e dopo la prima, tipicamente corrisposta al momento dell’infusione, il pagamento delle successive è condizionato al raggiungimento di risultati terapeutici misurabili. In altri termini, il SSN, paga solo se il trattamento funziona. Un meccanismo di pagamento di questo tipo richiede l’arruolamento dei pazienti in registri di monitoraggio, che costituiscono, peraltro, una preziosa fonte di dati di efficacia nella pratica clinica reale (effectiveness) complementare a quella teorica misurata nell’ambiente asettico dello studio clinico randomizzato controllato (efficacy).

L’esperienza maturata con l’accumulo di dati di pratica clinica reale ha permesso, in Italia, di evolvere verso modelli di prezzo negoziato più stabili per le terapie CAR T, nell’ambito della classe delle ATMP (Advanced Therapy Medicinal Products), medicinali biologici innovativi caratterizzati da costi unitari elevati, produzione personalizzata e potenziale effetto one-shot con benefici a lungo termine che riducono la spesa sanitaria cumulativa. Secondo Ambrosetti (2024)¹, i tempi regolatori EMA-AIFA per le CAR T (920 giorni) risultano inferiori alla media delle ATMP (1.146 giorni), mentre in Italia le indicazioni rimborsabili sono passate da 6 nel 2020 a 21 nel 2024, con 2.041 pazienti trattati dall’introduzione nel 2019 al 2024, grazie a un sistema di monitoraggio unico basato su registri nazionali e mappatura centro-specifica.

Accesso e prossimità: la governance dell’equità

La fase dell’accesso resta la più delicata. Pur con la copertura finanziaria garantita dal SSN per tutti i pazienti eleggibili, persistono disuguaglianze legate alla geografia sanitaria. Come evidenziato da Ambrosetti (2024), nel 2024 il 54% dei trattamenti è stato eseguito nel Nord, il 25 % nel Centro e solo il 21 % nel Sud.

Alcune regioni, però, hanno avviato meccanismi correttivi significativi nella direzione della costruzione di reti Hub&Spoke, per facilitare la tempestiva identificazione dei pazienti potenzialmente eleggibili sul territorio nazionale. In Puglia (37 trattamenti effettuati al 2024 e 4 centri accreditati), la Delibera della Giunta Regionale n. 57/2023 ha istituito 18 Centri di Orientamento Oncologico per percorsi di presa in carico estesa, con supporto abitativo/logistico per pazienti e familiari. In Sicilia (55 trattamenti al 2024 e 2 centri), la Delibera n. 392/2021 ha avviato un percorso di formazione specializzata e protocolli per ridurre le liste d’attesa, accreditando 3 centri prescrittori.

Da parte loro, le aziende produttrici di CAR T contribuiscono all’abbattimento degli ostacoli logistici ed economici all’accesso attraverso programmi gratuiti che, in Italia, hanno supportato numerosi pazienti, coprendo logistica, educazione dei caregiver e monitoraggio da remoto; questi servizi riducono l’emigrazione extra-regionale del 15-20%, migliorano la sicurezza attraverso l’identificazione precoce degli eventi avversi, e forniscono dati reali per far avanzare la ricerca e l’analisi del risultato. ​

Il Documento di indirizzo ministeriale 2025 promuove l’uso di piattaforme digitali per la tracciabilità del prodotto CAR T e il telemonitoraggio post‑infusione, strumenti già sperimentati con successo nel Lazio e in Toscana. Nel Lazio, la piattaforma POS Lazio (introdotta dalla Delibera Regionale G12917/2024) gestisce il percorso diagnostico terapeutico assistenziale, la tracciabilità del percorso e la lista unica dei pazienti eleggibili; ha supportato 118 trattamenti nel 2024 (3 centri), riducendo i tempi decisionali del 30%.​​ In Toscana, la Rete Oncologica Toscana integra telemonitoraggio remoto post‑infusione (kit Bluetooth per parametri vitali, cloud dati) e piattaforme per l’ematologia; con 48 trattamenti nel 2024 (3 centri), ha tagliato le degenze ospedaliere del 20% (da 14 a 11 giorni).​​

Su base nazionale, le aziende produttrici di CAR T hanno introdotto piattaforme digitali collaborative mirate alla gestione condivisa della casistica clinica e della logistica. Tali strumenti integrano: chat multidisciplinari tra centri Hub&Spok per l’identificazione dei pazienti eleggibili, discussione di casi borderline e supporto decisionale in tempo reale; tracciabilità dal momento dell’aferesi all’infusione con alert su ritardi logistici; telemonitoraggio post‑infusione.​ Complessivamente, hanno supportato oltre 2.000 pazienti tra il 2019 e il 2024, favorendo uniformità terapeutica tra i 41 centri accreditati.

Questi interventi mostrano come il privato, offrendo soluzioni logistiche o tecnologiche, possa completare la funzione regolatoria e distributiva del pubblico, favorendo l’effettività del diritto alla cura.

Il caso CAR T esprime compiutamente una forma di sussidiarietà orizzontale: la collaborazione pubblico‑privato non si è limitata alla fase tecnologica, ma si è estesa alla costruzione delle competenze, l’organizzazione dei processi e la dimensione sociale dell’accesso.

Le aziende farmaceutiche e i partner industriali hanno contribuito non solo fornendo infrastrutture o dispositivi, ma soprattutto formazione multidisciplinare per il personale sanitario. Percorsi specifici hanno trasferito conoscenze pratiche su progettazione di CAR T center, gestione dei flussi biologici, sicurezza e quality management.

Parallelamente, le Regioni e le aziende hanno sviluppato piattaforme di comunicazione tra centri referral (coinvolti nell’identificazione dei pazienti eleggibili) e centri erogatori, strumenti che hanno reso più efficiente lo scambio di informazioni cliniche, la prenotazione degli slot produttivi e il monitoraggio logistico delle cellule.

Questi meccanismi digitali, sperimentati in reti come quella emiliano‑romagnola e laziale, hanno permesso di ridurre i tempi di invio delle cellule e garantire tracciabilità lungo l’intero ciclo del prodotto.

Infine, si sono affermati programmi di supporto al paziente, spesso co‑finanziati da fondazioni e aziende, per accompagnare la fase post‑dimissione: iniziative di “hospitality temporanea” in prossimità dei centri, supporto psicologico, assistenza domiciliare e schemi di tutoraggio familiare. Questi interventi hanno agito come leve di equità reale, colmando lacune che il sistema pubblico, da solo, non avrebbe potuto coprire rapidamente.

Nel loro insieme, tali esperienze mostrano che la forza del modello italiano sta nel suo carattere integrato: il pubblico fissa le regole e garantisce la legittimità istituzionale, il privato mobilita risorse e know‑how, e la comunità sanitaria e civile traduce l’innovazione in diritto effettivo di cura, incarnando la logica della sussidiarietà orizzontale.

1. Ambrosetti (2024). Rivoluzione CAR-T. Proposte e azioni per un accesso equo e sostenibile alle terapie. The European House, Policy Paper, Dicembre 2024. ↩︎